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Blurry Line Between Medical and Vision Insurance Leaves Patient With Unexpected Bill

Barbara Tuszynski was concerned about her vision but confident in her insurance coverage when she went to an eye clinic last May.

The retiree, 70, was diagnosed with glaucoma in her right eye in 2019. She had a laser procedure to treat it in 2022, and she uses medicated drops in both eyes to prevent more damage. She is supposed to be checked regularly, she said.

During the May appointment, Tuszynski’s optometrist examined her eyes and reassured her that the glaucoma had not worsened.

Tuszynski, who lives in central Wisconsin, had looked up beforehand whether the clinic in nearby Madison participated in her insurance plan. The insurer’s website listed the optometrist’s name with a green check mark and the words “in-network.” She assumed that meant her policy would cover the appointment.

Then the bill came.

The Medical Procedure

An optometrist tested Tuszynski’s vision and took pictures of her optic nerves.

The Final Bill

$340, which included $120 for vision testing and $100 for optic nerve imaging.

The Billing Problem: Vision Coverage vs. Medical Coverage

Tuszynski’s UnitedHealthcare Medicare Advantage plan declined to pay for her eye appointment. “The member has no out of network benefits,” the company’s denial letter said.

Tuszynski felt like she was seeing double. How could an eye doctor be in-network and out-of-network at the same time? She said she sent the insurer a screenshot of its own webpage showing the clinic listed as in-network.

She said that after she complained, UnitedHealthcare representatives explained that the eye clinic was in-network under her vision plan, so her policy would cover the clinic’s services related to glasses or contact lenses. But they said the clinic was not in-network for her medical insurance plan, and glaucoma treatment is considered a medical issue.

Tuszynski was baffled that care for a patient’s eyes would not be covered by vision insurance. She said she didn’t realize that insurers can have contracts with eye clinics to provide some services but not others.

UnitedHealthcare spokesperson Meg Sergel said such arrangements are common, including with non-Medicare insurance provided by employers or purchased by individuals. “I looked up my eye doctor, and it’s the same thing,” she said in an interview with KFF Health News.

Sergel said she understood how a customer could mistakenly think vision insurance would cover all care for the eyes. She said UnitedHealthcare recommends that before undergoing treatment, patients ask care providers whether they are in-network for specific services.

Otherwise, she said, to know whether a test or treatment is covered by vision insurance, “you’d have to read the nitty-gritty” of a policy.

Leaders at Steinhauer Family Eye Clinic, where Tuszynski saw the optometrist, declined to comment.

Casey Schwarz, senior counsel for education and federal policy at the nonprofit Medicare Rights Center, said such complications frequently come up when Medicare Advantage members try to use their insurance at eye clinics or dental offices.

The federal government pays insurers to run Medicare Advantage plans for people who choose them instead of traditional Medicare. More than half of Medicare beneficiaries sign up for the private plans. Many offer routine vision and dental coverage that isn’t included with traditional Medicare.

“We hear from people who choose these plans because of those supplemental benefits, but there is not a lot of transparency around them,” Schwarz said.

The Resolution

After receiving the rejection letter, Tuszynski repeatedly contacted UnitedHealthcare to question the decision and filed an appeal with the company. Then, she said, she called a Medicare hotline to complain to federal officials. She also wrote to KFF Health News, which asked the insurer about the case.

UnitedHealthcare eventually agreed to cover the bill as if the service had been in-network. “In good faith, we made an exception,” Sergel said. However, Tuszynski was warned that if she received medical care from the clinic again, it would not be covered, because the clinic remains out-of-network for such services, Sergel said. “It doesn’t sound like that pleased her.”

Tuszynski confirmed that she is not pleased.

She said she lost sleep over the dispute and felt that it shouldn’t have taken so much effort to obtain a fair outcome. “It’s just been a horrible, difficult whirlwind,” she said.

The Takeaway

Schwarz said regulators should require insurance companies to clearly explain to customers and care providers how different procedures and services will be covered under vision, dental, and health plans. “They’re tricky,” she said.

In an ideal world, Schwarz said, Medicare would consider things like dental cleanings, eye checkups, and hearing aids as basic health care that would be covered in the same way as other medical care. But until that happens, she said, patients with any doubt should call their insurers beforehand to check whether services will be covered.

Tricia Neuman, a senior vice president with KFF, a health information nonprofit that includes KFF Health News, noted that Medicare’s website now includes a tool that can help people determine whether their doctors participate in a Medicare Advantage plan.

“This is helpful and a step forward, but information about provider networks is not always correct,” Neuman said. “Errors can come at a cost to enrollees, unless they are willing and able to take on their insurer.”

Tuszynski worked for 30 years as a secretary in hospitals and at doctors’ offices, so she’s familiar with billing issues, she said. “If I can’t sort through all this, how can anybody else do it?”

She knows her $340 bill was much smaller than the medical debts many other people face. But she said it was a serious amount of money to her, and she was glad she objected to the insurer’s contention that the bill shouldn’t be covered.

“I have a strong feeling about right and wrong — and this is just wrong,” she said.

For 2026, she decided to shift out of her Medicare Advantage plan. She now is enrolled in traditional Medicare, plus a supplemental plan to help with copays and other costs. She pays $184 a month for that plan, compared with paying no separate premium for her old Medicare Advantage plan.

Now she won’t have to worry about private insurers’ limited networks of contracted care providers, she said. Her glaucoma treatment will be covered at the Madison eye clinic.

However, she no longer has insurance coverage for eyeglasses, just a discount plan if she buys glasses from certain stores. She used her Medicare Advantage insurance to buy new glasses shortly before switching. “Hopefully, those will last me a while,” she said.

Bill of the Month is a crowdsourced investigation by KFF Health News and The Washington Post’s Well+Being that dissects and explains medical bills. Since 2018, this series has helped many patients and readers get their medical bills reduced, and it has been cited in statehouses, at the U.S. Capitol, and at the White House. Do you have a confusing or outrageous medical bill you want to share? Tell us about it!

KFF Health News is a national newsroom that produces in-depth journalism about health issues and is one of the core operating programs at KFF—an independent source of health policy research, polling, and journalism. Learn more about KFF.

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from Health Industry Archives - KFF Health News

Medicare Advantage Insurers Face New Curbs on Overcharges in Trump Plan That Reins in Payments

Medicare Advantage health plans are blasting a government proposal this week that would keep their reimbursement rates flat next year while making other payment changes.

But some health policy experts say the plan could help reduce billions of dollars in overcharges that have been common in the program for more than a decade.

On Jan. 26, Centers for Medicare & Medicaid Services officials announced they planned to raise rates paid to health plans by less than a tenth of a percent for 2027, far less than the industry expected. Some of the largest, publicly traded insurers, such as UnitedHealth Group and Humana, saw their stock prices plummet as a result, while industry groups threatened that people 65 and older could see service cuts if the government didn’t kick in more money.

In Medicare Advantage, the federal government pays private insurance companies to manage health care for people who are 65 and older or disabled. But less noticed in the brouhaha over rates: CMS also proposed restricting plans from conducting what are called “chart reviews” of their customers. These reviews can result in new medical diagnoses, sometimes including conditions patients haven’t even asked their doctors to treat, that increase government payments to Medicare Advantage plans.

The practice has been criticized for more than a decade by government auditors who say it has triggered billions of dollars in overpayments to the health plans. Earlier this month, the Justice Department announced a record $556 million settlement with the nonprofit health system Kaiser Permanente over allegations the company added about half a million diagnoses to its Advantage patients’ charts from 2009 to 2018, generating about $1 billion in improper payments.

KP did not admit any wrongdoing as part of the settlement.

“I do think the administration is serious about cracking down on overpayments,” said Spencer Perlman, a health care policy analyst in Bethesda, Maryland.

Perlman said that while the Trump administration strongly supports Medicare Advantage, officials are “troubled” by plans that rake in undue profits by using chart reviews to bill the government for medical conditions even when no treatment was provided.

In a news release, CMS Administrator Mehmet Oz said curbing this practice would ensure more accurate payments to the plans while “protecting taxpayers from unnecessary spending that is not oriented towards addressing real health needs.”

“These proposed payment policies are about making sure Medicare Advantage works better for the people it serves,” Oz said.

Richard Kronick, a former federal health policy researcher and a professor at the University of California-San Diego, called the proposal “at least a mildly encouraging sign,” though he said he suspected health plans might eventually find a way around it.

Kronick has argued that switching seniors to Medicare Advantage plans has cost taxpayers tens of billions of dollars more than keeping them in the government-run Medicare program, because of unbridled medical coding excesses. The insurance plans have grown dramatically in recent years and now enroll about 34 million members, or more than half of people eligible for Medicare.

David Meyers, an associate professor at the Brown University School of Public Health, called the proposed restriction on chart reviews “a step in the right direction.”

“I think the administration has been signaling pretty strongly they want to cut back on inefficiencies,” he said.

The outcry from industry, mostly directed at the proposal to essentially hold Medicare Advantage payment rates flat, was quick and sharp.

“If finalized, this proposal could result in benefit cuts and higher costs for 35 million seniors and people with disabilities when they renew their Medicare Advantage coverage in October 2026,” said Chris Bond, a spokesperson for AHIP, formerly known as America’s Health Insurance Plans.

CMS is accepting public comments on the proposal and says it will issue a final decision on the payment rates and other provisions by early April.

Meyers said health plans often claim they will be forced to slash benefits when they aren’t satisfied with CMS payments. But that rarely happens, he said.

“The plans can still make money,” he said. “They mostly are very profitable, just not as profitable as shareholders expected.”

The government pays Medicare Advantage plans higher rates to cover sicker patients. But over the past decade, dozens of whistleblower lawsuits, government audits, and other investigations have alleged that health plans exaggerate how sick their customers are to pocket payments they don’t deserve, a tactic known in the industry as “upcoding.”

Many Medicare Advantage health plans have hired medical coding and analytics consultants to review patients’ medical charts to find new diagnoses that they then bill to the government. Medicare rules require that health plans document — and treat — all medical conditions they bill.

Yet federal audits have shown for years that many health plans’ billing practices don’t hold up to scrutiny.

A December 2019 report by the Department of Health and Human Services inspector general found that the health plans “almost always” used chart reviews to add, rather than delete, diagnoses. “Over 99 percent of chart reviews in our review added diagnoses,” investigators said.

The report found that diagnoses reported only on chart reviews — and not on any service records — resulted in an estimated $6.7 billion in payments for 2017.

This week’s proposal is not the first time CMS has tried to crack down on chart reviews.

In January 2014, federal officials drafted a plan to restrict the practice, only to abruptly back off a few months later amid what one agency official described as an “uproar” from the industry.

The health insurance industry has for years relied on aggressive lobbying and public relations campaigns to fight efforts to rein in overpayments or otherwise reduce taxpayers’ costs for Medicare Advantage.

What happens this time will say a lot about whether the Trump administration is serious about cracking down on controversial, long-standing payment practices in the program.

Perlman, the policy analyst, said it is “quite common” for CMS to partially backtrack when faced with opposition from the industry, such as by phasing in changes over several years to soften the blow on health plans.

David Lipschutz, an attorney with the Center for Medicare Advocacy, a nonprofit public interest law firm, said finalizing the chart review proposal “would be a meaningful step towards reining in overpayments to Medicare Advantage plans.”

But in the past, he said, even a minor change to Advantage payments has led the industry to protest that “the sky will fall as a result, and the proposal is usually dropped.”

“It’s hard to tell at this stage how this will play out,” Lipschutz said.

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Cada vez más médicos ven con buenos ojos a los asistentes de IA. Pero aún hay tropiezos

Cuando Jeannine Urban fue a un chequeo médico en noviembre, tuvo toda la atención de su doctora.

En lugar de teclear en su computadora durante la consulta, la médica de atención primaria de Urban, en la práctica Penn Internal Medicine en Media, Pennsylvania, usó un asistente de inteligencia artificial (IA) conocido como ambiental para tomar notas.

Al final de los 30 minutos de la visita, la doctora le mostró a Urban el resumen que generó el programa: un documento claramente organizado por secciones con su historial médico, los hallazgos del examen físico y un plan de evaluación y tratamiento para su artritis reumatoide y los sofocos, entre otros detalles.

La nota clínica —que Urban también pudo revisar más tarde en el portal para pacientes— fue increíblemente detallada, dijo. Resumía todas sus preguntas y preocupaciones, así como las respuestas de la doctora. El asistente “se aseguró de que no se nos pasara nada”, dijo Urban.

Los médicos están considerando a estos asistentes de IA ambiental como una herramienta revolucionaria que les permite concentrarse en sus pacientes en lugar de en el teclado.

Estudios preliminares indican que, al liberar a los doctores de la tarea tediosa y que consume tiempo, de documentar cada encuentro con un paciente, estos asistentes podrían ayudar a reducir el agotamiento profesional y el llamado “tiempo en pijama”: horas extra en casa para ponerse al día con el trabajo.

El potencial de la inteligencia artificial para transformar todos los aspectos del sistema de salud —desde la atención directa hasta la eficiencia clínica y la innovación médica— es un tema de gran interés, incluso dentro de la administración Trump.

En enero de 2025, el presidente Donald Trump emitió una orden ejecutiva para eliminar barreras al liderazgo estadounidense en inteligencia artificial. Más tarde ese mismo año, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) publicó un comunicado invitando a distintos sectores a opinar sobre cómo acelerar la adopción de la IA en el sistema de salud.

En los últimos años, varias empresas emergentes han lanzado asistentes de IA ambiental que pueden integrarse a los registros médicos electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés). Epic, el proveedor líder del mercado de EHR, está probando su propia tecnología de asistente de IA, que planea lanzar de forma más amplia a principios de este año, según Jackie Gerhart, médica de medicina familiar, directora médica y vicepresidenta de informática clínica en Epic.

Expertos en tecnología estiman que un tercio de los proveedores ya tiene acceso a esta tecnología. A medida que su adopción se acelera, muchos anticipan que se convertirá en una herramienta de reclutamiento, un requisito básico para nuevos profesionales clínicos, quienes, indican informes, cada vez valoran más el equilibrio entre vida laboral y personal.

“Es parte de mantener felices a los médicos”, dijo Robert Wachter, profesor y jefe del Departamento de Medicina en la Universidad de California en San Francisco. Su próximo libro, A Giant Leap, explora cómo la IA está transformando la atención de salud. “Muchos sistemas de salud que inicialmente hacían cálculos estrictos sobre el retorno de la inversión ahora están flexibilizando su postura y reconociendo que el costo de contratar y retener médicos es bastante alto”.

Pero aún hay muchas preguntas. ¿Mejora la atención médica y los resultados en salud el uso de asistentes de IA ambiental? ¿Usarán los médicos el tiempo que ganan para ofrecer mejor atención o solo para ver a más pacientes? ¿Hasta qué punto podría aumentar el costo de una consulta si el asistente de IA se conecta a un sistema de codificación que optimiza los cobros?

Por ahora, estas preguntas siguen sin respuesta.

El papel del asistente

Urban dijo que la presencia del asistente de IA no cambió mucho su experiencia como paciente.

Normalmente, luego de tener el permiso verbal del paciente, el asistente graba la visita con un teléfono y organiza la conversación en el formato de una nota clínica, omitiendo los comentarios sin relevancia médica, pero incluyendo información importante como el diagnóstico reciente de cáncer de un familiar, por ejemplo. La nota del asistente suele integrarse en la Historia Clínica Electrónica (HCE) del proveedor. Luego, el médico revisa y firma el documento.

Aunque para los pacientes la consulta puede no sentirse muy diferente, algunos profesionales aseguran que los asistentes de IA ambiental están cambiando los encuentros con los pacientes de formas inesperadas.

“Ahora, cuando hago un examen físico, tengo que decir en voz alta lo que estoy haciendo y lo que estoy encontrando para que el asistente lo documente”, dijo Dina Capalongo, la médica de atención primaria de Urban. “A la gente le parece muy interesante”, añadió.

Por ejemplo, cuando Capalongo coloca su estetoscopio sobre la arteria carótida, debajo de la mandíbula de un paciente, puede decir en voz alta que no escucha un “soplo”, un sonido vascular que puede indicar aterosclerosis. Los pacientes le han dicho: “Nunca supe por qué un médico escuchaba ahí”.

Decir en voz alta cosas que normalmente solo estarían en la nota clínica puede representar un desafío, especialmente durante exámenes físicos delicados. Algunos médicos consideran importante adaptar la conversación según el contexto.

“Hay pacientes que están ansiosos o asustados, y que yo diga cosas que no entienden, o que les pueden preocupar durante un examen incómodo, no ayuda y, la verdad, es insensible frente a lo que están viviendo”, dijo Genevieve Melton-Meaux, profesora de la División de Cirugía de Colon y Recto en la Universidad de Minnesota, y directora de informática en salud e inteligencia artificial en Fairview Health Services, en Minneapolis. “Tengo eso muy presente y me aseguro de registrarlo después de la consulta”.

“La manera en que hablamos con los pacientes sobre estas herramientas es muy importante, especialmente para mantener la confianza y asegurar que la información sea precisa”, añadió Melton-Meaux.

Notas más completas, pero con desafíos

Según Kevin Johnson, pediatra y vicepresidente de informática aplicada en el sistema de salud de la Universidad de Pennsylvania, estudios han encontrado que, en aspectos como integridad, claridad y puntualidad, las notas creadas por asistentes de IA ambiental son generalmente tan buenas como —y a veces mejores que— las notas tradicionales.

Sin embargo, persiste la preocupación por las llamadas “alucinaciones” de la IA, cuando la herramienta genera información falsa o inventada.

Kaiser Permanente, una de las primeras organizaciones en adoptar esta tecnología, la ha puesto a disposición de más de 25.000 médicos, profesionales avanzados y farmacéuticos en todo su sistema. Según Daniel Yang, internista y vicepresidente de IA y tecnologías emergentes en Kaiser, las alucinaciones “son bastante raras”.

Pero ocurren. Por ejemplo, una nota generada por IA podría indicar que el médico planea derivar a un paciente a neurología o hacer un seguimiento en dos semanas, cuando en realidad eso nunca se dijo.

“La tecnología no es perfecta, y por eso los médicos la revisan”, señaló Yang. El sistema aprende de las consultas médicas habituales, agregó. Por eso es clave que una persona verifique el contenido generado.

Aun así, incluso ese modelo de “humano editando” tiene sus limitaciones, dijo Wachter. “Los humanos no somos buenos para mantener la vigilancia constante”, afirmó.

¿Mayor desigualdad tecnológica?

A medida que el uso de estos asistentes se vuelve más común, algunas personas en el sector temen que la tecnología profundice la brecha entre quienes tienen acceso y quienes no.

Los grandes sistemas de salud pueden avanzar con estas tecnologías, dijo Melton-Meaux. “¿Pero qué pasa con los hospitales rurales o los consultorios pequeños? Se necesitan más recursos”.

El entusiasmo por los asistentes de IA contrasta con la frustración generalizada que causaron los registros médicos electrónicos cuando se implementaron hace una década para reemplazar los historiales en papel.

“Durante los últimos 10 años, cuando se adoptaron los HCE, todos nos convertimos en escribas gruñones y sobrecargados”, recordó Wachter.

Con la llegada de los asistentes de IA, los médicos sienten que la tecnología ahora trabaja para ellos, y no al revés, según expertos en IA aplicada a la salud.

Además, estos asistentes funcionan como “entrenamiento” para una adopción más amplia de la inteligencia artificial en la atención médica, señaló Wachter.

Para mejorar el valor del sistema de salud y reducir costos, explicó, necesitamos un sistema que aumente las probabilidades de que los médicos ejerzan una medicina basada en evidencia, ordenando los estudios adecuados y recetando los medicamentos correctos.

“Eso aún está a unos años de distancia, pero dependerá totalmente de la IA”, dijo.

Epic ha desarrollado alrededor de 60 herramientas de IA para pacientes, profesionales clínicos y la administración, y tiene más de 100 en desarrollo.

“Esto es mucho más que un asistente”, dijo Gerhart, de Epic. “Literalmente escucha y actúa de una manera que me prepara todo para que yo pueda tomar decisiones”.

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Doctors Increasingly See AI Scribes in a Positive Light. But Hiccups Persist.

When Jeannine Urban went in for a checkup in November, she had her doctor’s full attention.

Instead of typing on her computer keyboard during the exam, Urban’s primary care physician at the Penn Internal Medicine practice in Media, Pennsylvania, had an ambient artificial intelligence scribe take notes. At the end of the 30-minute visit, Urban’s doctor showed her the AI summary of the appointment, neatly organized into sections for her medical history, the physical exam findings, and an assessment and treatment plan for her rheumatoid arthritis and hot flashes, among other details.

The clinical note, which Urban could also review on the patient portal at home, was incredibly thorough, she said. It summarized all of her questions and concerns and the doctor’s responses. The scribe “made sure we didn’t miss anything,” Urban said.

Ambient AI scribes are being hailed by physicians as a game changer that helps free them to focus on their patients rather than their computer keyboard. By releasing doctors from the onerous and time-consuming task of documenting what happens during every patient encounter, early studies show, AI scribes may help reduce physician burnout and after-hours “pajama time” catching up on work in the evening.

The potential of AI to transform every aspect of the health care system — from patient care to clinical efficiency to medical innovation — is an area of intense focus, including by the Trump administration.

Last January, President Donald Trump issued an executive order to remove barriers to American leadership in AI. Later in the year, a press release from the federal Department of Health and Human Services invited stakeholders to weigh in on how the department can accelerate the adoption of AI in health care.

Several startup vendors in recent years have introduced ambient AI scribe products that can be integrated into electronic health records. EHR market leader Epic is piloting its own AI scribe technology, which it expects to release widely early this year, according to Jackie Gerhart, a family medicine physician who is chief medical officer and vice president of clinical informatics at Epic.

Health tech experts estimate that a third of providers have access to ambient AI scribe technology. As adoption looks likely to grow rapidly over the next few years, many expect it to become more of a recruiting tool, a minimum requirement for incoming clinicians, who reports indicate are increasingly prioritizing work-life balance.

“It’s part of keeping doctors happy,” said Robert Wachter, a professor and the chair of the Department of Medicine at the University of California-San Francisco, whose forthcoming book, A Giant Leap, explores how AI is transforming health care. “Health systems that initially might have done a hard-nosed return-on-investment calculation — many are softening on that and realizing that the cost of recruiting and retaining doctors is pretty high.”

But many questions remain. Does the use of ambient AI scribes improve patient care and health outcomes? Will doctors use time they gain by employing an AI scribe to improve the quality of the time they spend with their patients or just boost the number of patients they see? To what extent will expanding the amount of detail available from a patient visit lead to bigger bills if the AI scribe is integrated with a coding app that optimizes provider charges?

For now, these questions remain mostly unanswered.

Urban said that the AI scribe didn’t change her experience as a patient very much. Typically, after a patient gives verbal permission, the AI scribe records the visit on a phone and organizes the conversation into the structure of a clinical note, filtering out small talk that isn’t pertinent to the medical visit but incorporating relevant details about a family member’s recent cancer diagnosis, for example. The scribe’s note is often then integrated into the provider’s EHR. The doctor later reviews the note and signs off on it.

Even though the visit may not feel very different to patients, some clinicians report that ambient AI scribes are changing patient encounters in unanticipated ways.

“Now, when I’m doing a physical exam, I have to say what I’m doing and what I’m finding out loud in order for the AI scribe to document it,” said Dina Capalongo, Urban’s primary care doctor. “People find that very interesting,” she said.

When Capalongo places her stethoscope over the carotid artery under a patient’s jaw, for example, she might say that she doesn’t hear a “bruit,” or vascular murmur, whose presence could indicate atherosclerosis. Patients have told her, “I never knew why a doctor would listen there,” she said.

Saying things out loud for the AI scribe that would typically appear only in a clinical note can create its own set of challenges, particularly during sensitive physical exams. Doctors may feel it’s important to adjust their conversation accordingly.

“Sometimes patients are anxious and scared and my saying things that they don’t understand or they may worry about during an uncomfortable examination does not help the situation and honestly is insensitive to what the patient is going through,” said Genevieve Melton-Meaux, a professor in the Division of Colon and Rectal Surgery at the University of Minnesota, who is also chief health informatics and AI officer at Fairview Health Services in Minneapolis. “I’ll keep that top of mind and make sure I record it” after the visit.

“How we have conversations with patients about these tools is really important, in particular for maintaining trust and ensuring accurate information,” Melton-Meaux said.

Studies have found that, across a range of measures such as completeness, timeliness, and coherence, the notes created by ambient AI scribes are generally at least as good as, and sometimes better than, traditional documentation, said Kevin Johnson, a pediatrician who is vice president for applied informatics at the University of Pennsylvania Health System.

An ongoing concern is around AI “hallucinations,” in which false, sometimes fabricated information appears in an AI output.

Kaiser Permanente, an early adopter of ambient AI scribe technology, provides it to more than 25,000 doctors, advanced practice providers, and pharmacists systemwide. It has found hallucinations to be “quite rare,” said Daniel Yang, an internist who is vice president of AI and emerging technologies at KP.

But they happen. An AI-scribe-generated note, for instance, might say that the doctor planned to refer someone to a neurologist or to follow up in two weeks. The problem? The doctor might not have said that.

“The technology is not perfect, and that’s why physicians are reviewing it,” Yang said. It’s learning from regular physician visits as it goes, he said. That’s why having a person check the work product is critical.

Still, even such a “human-in-the loop” system is fraught, Wachter said. “Humans stink at maintaining vigilance over time,” he said.

As the use of ambient AI scribes becomes routine, some clinicians worry that the technology will widen the divide between health care haves and have-nots.

Large health systems are able to move forward with the technology, Melton-Meaux said. But what about critical access hospitals or small private practices? “There need to be more resources,” she said.

Physicians’ enthusiasm for ambient AI scribes stands in sharp contrast to their negative reaction to electronic health record systems that have become widely adopted in recent years to replace paper charts.

“During the last 10 years, when EHRs became a thing, we all became very grumpy, overworked data scribes,” Wachter said.

The introduction of AI scribes makes physicians feel like technology is working for them rather than the other way around, health care AI experts said.

And AI scribes are “training wheels” for more consequential adoption of AI in health care, Wachter said.

To improve health care value and save costs, Wachter said, we need a system that makes it more likely that physicians will practice evidence-based medicine to order the right tests and prescribe the right medications.

“It’s a few years away, but it’s all AI-dependent,” he said.

Epic has introduced roughly 60 AI use cases for patients, clinicians, and administration, with over 100 more in the works.

“It’s so much bigger than a scribe,” said Epic’s Gerhart. “It’s literally listening and acting in a way that tees things up for me so that I can take action.”

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El alto costo del seguro médico pone en jaque a los granjeros

El año pasado fue difícil para los agricultores. Ante la caída de los precios de cultivos como el maíz y la soya, el aumento de los costos de insumos como fertilizantes y semillas, así como los aranceles impuestos por el expresidente Donald Trump y el desmantelamiento de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés), muchas granjas no fueron rentables.

Y ahora, los subsidios mejorados de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), en los que muchos estadounidenses —incluidos los agricultores— confiaban para comprar cobertura, desaparecieron luego de expirar a finales de diciembre.

James Davis, de 55 años, cultiva algodón, soya y maíz en el norte de Louisiana. Dijo que no sabía cómo él y su esposa podrían pagar el seguro. Su parte de la prima mensual se cuadruplicó para 2026, alcanzando unos $2.700.

“No se puede pagar”, dijo Davis. “Así de simple. No hay nada que discutir. Sin los subsidios, no se puede pagar”.

Más de una cuarta parte de la fuerza laboral agrícola compra su seguro médico en el mercado individual, según un análisis de KFF.

Ese 27% es mucho más alto que el de la población general: solo el 6% de los adultos en Estados Unidos tiene cobertura fuera de los seguros de empleadores o programas públicos.

Los agricultores están acostumbrados a enfrentar desafíos como el clima impredecible y los precios variables de los productos. Pero la pérdida de los subsidios mejorados, sumada a las difíciles condiciones económicas, hará que para muchos resulte imposible pagar por cobertura médica.

Sin una intervención importante de Washington, los agricultores dicen que tendrán que elegir entre quedarse sin seguro o dejar el trabajo en el campo para conseguir un empleo que ofrezca cobertura de salud.

Un trabajo de alto riesgo

La agricultura es una actividad peligrosa. Los trabajadores del campo pasan gran parte del tiempo al aire libre. Muchas de sus tareas pueden causar lesiones o enfermedades. Operan maquinaria pesada, trabajan con químicos tóxicos y manipulan animales grandes.

La tasa de muertes relacionadas con el trabajo agrícola es siete veces más alta que el promedio nacional.

El costo financiero de las lesiones no fatales también es significativo. Un estudio del Centro Médico de la Universidad de Nebraska encontró que el costo promedio de una lesión agrícola es de $10.878 en atención médica y $4.735 en salarios perdidos.

Es fundamental que los agricultores puedan acceder a un seguro integral, dijo Florence Becot, socióloga rural y profesora asociada de salud y seguridad agrícola en la Universidad Estatal de Pennsylvania, donde estudia las necesidades sociales y económicas de los hogares agrícolas.

En un estudio de 2022, Becot halló que más del 20% de los hogares agrícolas en Estados Unidos tenían deudas médicas mayores a $1.000 y que más de la mitad no confiaban en poder afrontar los costos de una enfermedad o lesión grave.

“Eso muestra el nivel de vulnerabilidad y preocupación que enfrentan los agricultores”, dijo.

La salud mental también es un motivo de alarma. Los agricultores tienen el doble de probabilidad de morir por suicidio que la población general. Las líneas de ayuda para la salud mental que atienden a comunidades rurales han visto un aumento en las llamadas.

Estas preocupaciones por el malestar emocional creciente de los agricultores, sumadas al aumento de bancarrotas, evocan recuerdos de la crisis agrícola de los años 80, dijo Michael Klein, vicepresidente del grupo de la industria USA Rice. En esa década hubo una ola de ejecuciones hipotecarias y cientos de agricultores se quitaron la vida.

“Realmente tememos lo que pueda pasar”, dijo Klein.

Estar sin seguro no es una opción

Los agricultores pueden mostrarse renuentes a admitir que dependen de un seguro subsidiado por el gobierno, dijo Meghan Palmer, de 43 años, quien maneja una granja lechera en el noreste de Iowa junto con su esposo John, de 45.

“No somos de los que piden ayuda”, dijo Palmer.

Más del 40% de los productores lecheros no tiene seguro médico, uno de los porcentajes más altos entre todos los sectores agrícolas.

Pero quedarse sin seguro no es una opción para los Palmer.

Contaron que, en su primer año de casados, no tenían seguro y tuvieron que pagar de su bolsillo dos crisis de salud inesperadas: a Meghan le hicieron una apendicectomía y su esposo necesitó puntos después de que una vaca lo pateara en la cara.

“Fue una tontería de nuestra parte”, dijo Palmer sobre la decisión de no contratar cobertura médica.

Pero este año, el gasto mensual combinado de su bolsillo aumentará más del 90%, hasta $368.18. Su deducible total en 2026 será de $7.200.

La Granja Prairie Star ha estado en la familia de Palmer por tres generaciones. Ella espera que alguno de sus hijos quiera continuar con la operación, pero cada vez es más difícil que una granja sea rentable.

Palmer es enfermera registrada y trabaja turnos cuando la necesitan, lo que le da la flexibilidad de priorizar su trabajo en la granja. Ahora está buscando un empleo que le ofrezca seguro médico. Pero le preocupa que un trabajo que no le permita ocuparse de las labores del campo termine generándole más carga a su esposo.

“John trabaja agotado casi todo el tiempo”, dijo. “Y así es como se cometen errores y terminas en la sala de emergencias”.

Consecuencias políticas

Aunque los subsidios mejorados expiraron a finales de 2025, los Palmer calculan que su ingreso seguirá siendo lo suficientemente bajo como para que califiquen para algunos créditos fiscales que les permitan pagar la cobertura.

Sin embargo, bajo la ley propuesta por los republicanos, llamada One Big Beautiful Bill Act, se eliminarían los límites de reembolso. Así que si en 2026 su granja es inesperadamente rentable, tendrían que devolver parte —o incluso la totalidad— de esos subsidios al momento de hacer sus impuestos.

El ingreso de un agricultor puede variar drásticamente de un año a otro, explicó Becot, en parte porque los precios de los productos pueden fluctuar rápido.

Algunos agricultores podrían optar por no expandir su negocio deliberadamente, porque ganar demasiado podría significar perder el acceso a los subsidios de salud.

Los agricultores cubiertos por Medicaid tienen preocupaciones similares, agregó Becot. Pero priorizar la asequibilidad del seguro médico limitando el crecimiento de la operación puede tener consecuencias negativas a largo plazo para el éxito de la granja.

Palmer, en Iowa, y Davis, en Louisiana, están frustrados porque sienten que los legisladores no son suficientemente sensibles ante las exigencias económicas de la agricultura y cómo estas coinciden con el aumento en los costos de atención médica.

El presidente Donald Trump prometió recientemente $12.000 millones en pagos puente únicos para productores de cultivos extensivos, pero eso no detendrá el aumento de los costos del seguro médico.

Los republicanos saben que la asequibilidad de la atención de salud es un problema y han presentado propuestas, dijo Donna Hoffman, politóloga de la Universidad del Norte de Iowa. Pero la mayoría no apoya la extensión de los subsidios mejorados de ACA porque no los considera una solución adecuada al problema del aumento en los costos.

Este artículo es parte de una alianza que incluye a Gulf States Newsroom, NPR y KFF Health News.

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from Health Industry Archives - KFF Health News

Estas medidas podrían cambiar la calidad de la atención médica de las personas mayores

Mes tras mes, Patricia Hunter y otros miembros de la Coalición para la Reforma de los Hogares de Adultos Mayores (Nursing Home Reform Coalition) se conectaron por videollamada con representantes del Congreso en busca de apoyo para la propuesta de una norma federal que establecería una cantidad mínima de personal en estos establecimientos.

Finalmente, después de décadas de lucha y presión, en 2023 la administración Biden abordó el problema crónico de la falta de personal en los centros de cuidado a largo plazo.

Las autoridades respaldaron una norma de Medicare que exigía que cada residente recibiera al menos 3,48 horas diarias de atención, brindada por enfermeras y asistentes. Además, establecía que debía haber una enfermera calificada en el lugar durante las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Sin embargo, las horas obligatorias de cuidado resultaron ser menos de lo que esperaban quienes apoyaron la medida, dijo Hunter, directora del programa de defensoría de cuidados a largo plazo del estado de Washington. Pero explicó: “Soy una persona pragmática, así que pensé que era un buen comienzo. Y que tener una ley federal ayudaría a hacer cumplir la norma”.

En 2024, cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) adoptaron estos estándares, los defensores celebraron. Sin embargo, luego, demandas de la industria bloquearon la mayor parte de la ley: dos cortes federales dictaminaron que Medicare se había excedido en sus atribuciones regulatorias.

Tras las elecciones de 2024, “me preocupaba el cambio de mando”, dijo Hunter. Sus preocupaciones estaban justificadas.

En julio, como parte de la ley republicana conocida como One Big Beautiful Bill Act, el Congreso prohibió que Medicare implementara los estándares de personal antes de 2034. En diciembre, los CMS revocaron los estándares por completo. Nunca llegaron a entrar en vigencia.

“Fue devastador”, lamentó Hunter.

Como ocurrió con la legislación medioambiental y la protección de los consumidores, el entusiasmo de la administración Trump por la desregulación ha deshecho normas para mejorar la atención a las personas mayores que se estaban esperando hacía tiempo.

Además, introdujo un programa experimental de Medicare con autorizaciones previas, que ya se está llevando a cabo en seis estados y ha generado alarma entre defensores, legisladores demócratas del Congreso y muchas personas mayores.

En conjunto, estas decisiones afectarán a muchos centros de cuidado y a trabajadores que prestan servicios de salud, y complicarán la cobertura médica en varios estados.

En lo que respecta a los hogares de adultos mayores, “está claro que los CMS no tienen interés en garantizar una dotación adecuada de personal”, dijo Sam Brooks, director de políticas públicas de National Consumer Voice for Quality Long-Term Care.

“Están derogando una regulación que podría haber salvado 13.000 vidas al año”, agregó Brooks, citando un análisis de investigadores de la Universidad de Pennsylvania.

Los grupos de la industria argumentaron que los hogares de adultos mayores, que tienen altas tasas de rotación de personal, ya se veían en dificultades para cubrir las vacantes.

El mandato exigía “que los hogares de adultos mayores contrataran a 100.000 cuidadores adicionales que simplemente no existen”, sostuvo Holly Harmon, vicepresidenta sénior de la American Health Care Association.

Esa organización fue una de las que presentaron las demandas que, en gran medida, terminaron anulando la norma. “Para cumplir con los requisitos, los centros se habrían visto obligados a limitar las admisiones, reducir su tamaño o incluso cerrar por completo”, agregó Harmon.

Para quienes apoyan la regulación, ahora la atención se centrará en actualizar los requisitos sobre el personal de estos hogares en los 35 estados, más el Distrito de Columbia, que ya tienen ciertos estándares. Y, también, en desarrollarlos en aquellos estados que aún no los tienen.

Reglas para ayuda en el hogar

En julio, la inesperada anulación de una segunda norma provocó una fuerte conmoción. El Departamento de Trabajo anunció el regreso a una política que excluye a los trabajadores que brindan cuidados en el hogar de la Ley federal de Normas Justas de Trabajo (Fair Labor Standards Act, FLSA).

Un poco de contexto: en la época del New Deal, la FLSA estableció que los trabajadores debían recibir el salario mínimo federal (actualmente 7,25 dólares por hora) y cobrar por las horas extra. Pero la ley excluyó a la mayoría de los llamados “trabajadores de servicios domésticos”. Recién en 1975 una norma del Departamento de Trabajo los incorporó, aunque dejó afuera a quienes se dedicaban al cuidado a domicilio.

“Hubo una mala interpretación del trabajo de cuidado en el hogar, como si fuera algo informal, no profesional, y sin calificación”, dijo Kezia Scales, vicepresidenta de PHI, una organización nacional de investigación y defensa. “Algo equivalente a una adolescente que cuida ocasionalmente niños. Alguien que pasa por la casa de tu mamá de vez en cuando y le hace compañía”.

Durante casi 40 años, los trabajadores y sus defensores lucharon por cambiar esa norma, ya que contribuía a los bajos salarios y escasos beneficios de una fuerza laboral en rápido crecimiento, compuesta en su mayoría por mujeres y personas de grupos minoritarios, con una gran presencia de inmigrantes.

En 2013, el Departamento de Trabajo respondió con una norma que incorporó a las trabajadoras de cuidado en el hogar a la ley laboral, dándoles derecho al salario mínimo, al pago de hora y media por las horas extra, y a que se les pagara el tiempo de traslado entre un cliente y otro.

Después de que las demandas de la industria no lograran revertir la medida en los tribunales, “todo se estabilizó y estuvo en vigor sin problemas durante una década”, explicó Scales.

Sin embargo, cada año trabajadoras de cuidado en el hogar presentaban cientos de denuncias por incumplimiento. En el 87% de los casos, el Departamento de Trabajo encontró violaciones a la ley laboral, según un informe de 2020 de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno.

Desde 2013, las agencias que emplean personal de atención en el hogar debieron pagar unos $158 millones en salarios atrasados, según cálculos de PHI.

Repentinamente, en julio de 2025, el Departamento de Trabajo anunció que volvería a las regulaciones de 1975 y anularía la norma de 2013, argumentando que había tenido “efectos negativos en la práctica” y dificultado el acceso al cuidado para las personas.

Las agencias que emplean a la mayoría de las trabajadoras, financiadas principalmente a través de Medicaid, coincidieron en esa postura. “Muchas nunca obtuvieron ningún beneficio con esto”, señaló Damon Terzaghi, vicepresidente de la National Alliance for Care at Home.

“Los estados hicieron muchos cambios para, básicamente, desligarse de toda responsabilidad”, comentó. Un informe federal de 2020, por ejemplo, comprobó que 16 estados habían puesto un tope de 40 horas semanales a la atención en el hogar cubierta por Medicaid, para evitar así tener que pagar horas extra.

La alianza, que calcula que el número de agencias y empresas afectadas se redujo en un 30% desde 2013, respaldó la anulación de la norma.

Por el contrario, Scales, que espera que el Congreso actúe, calificó la medida como “un retroceso impactante”.

En lo que sí hay consenso es en que Estados Unidos nunca se ha comprometido realmente a financiar de manera adecuada el cuidado a largo plazo en el hogar. Con la legislación aprobada en julio —que abre la puerta a un recorte de $914.000 millones a Medicaid durante la próxima década—, resulta poco probable que esa situación cambie en el corto plazo.

El “arbitraje” de IA en Medicare

Además de eliminar políticas relacionadas con el cuidado de las personas mayores, la administración Trump ha establecido un programa piloto que introduce un elemento nuevo en Medicare tradicional: la autorización previa, utilizando inteligencia artificial.

Presentado como una medida a favor del contribuyente, Medicare lo llama WISeR, por sus siglas en inglés: Wasteful and Inappropriate Service Reduction (Reducción de Servicios Innecesarios e Inapropiados).

La autorización previa, mediante la cual las aseguradoras privadas revisan los tratamientos propuestos antes de aprobar su pago, es común en los planes de Medicare Advantage, a pesar de las objeciones de pacientes, médicos y organizaciones de salud. En cambio, casi no se ha aplicado en el Medicare tradicional.

Así y todo WISeR está comenzando a implementarse en seis estados (Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington) como parte de un programa piloto de seis años, para evaluar si la revisión a cargo de empresas tecnológicas puede reducir costos y mejorar la eficiencia, sin afectar —y hasta tal vez mejorar— la calidad de la atención.

Inicialmente, WISeR se enfocará en 17 productos y servicios que, según los CMS, “históricamente han tenido mayor riesgo de desperdicio, fraude y abuso”. La lista incluye artroscopía de rodilla para artritis, dispositivos de estimulación nerviosa para varias afecciones y tratamientos para la disfunción eréctil.

El programa piloto excluye los servicios de emergencia, la atención hospitalaria o tratamientos cuyo retraso represente “un riesgo considerable”. Los rechazos basados en algoritmos deberán ser revisados por “un profesional clínico humano con la licencia correspondiente”.

Las empresas tecnológicas recibirán “una parte de los gastos que se eviten”. “Esto introduce lo peor de Medicare Advantage en Medicare tradicional”, dijo David Lipschutz, codirector del Center for Medicare Advocacy.

Las seis empresas que aprueban o rechazan tratamientos “tienen un interés financiero en los resultados”, dijo, y por lo tanto “un incentivo para negar los cuidados”.

Además, el Centro de Innovación de CMS, que supervisa el programa piloto, podría, en teoría, eludir el Congreso y extender la autorización previa a más servicios médicos en más estados.

La agencia no respondió preguntas sobre qué tipo de profesionales humanos revisarían las respuestas negativas, salvo que tendrían “experiencia relevante” y que las empresas tecnológicas serían “sancionadas financieramente por rechazos inapropiados, altas tasas de apelación o bajo desempeño”.

El programa prevé una “evaluación independiente, financiada con fondos federales” y la publicación de informes públicos anuales.

Legisladores demócratas presentaron proyectos de ley en ambas cámaras del Congreso para revocar WISeR. “Deberíamos reducir la burocracia en Medicare, no crear nuevos obstáculos que pongan en duda el criterio de los profesionales de la salud”, dijo la representante Suzan DelBene, del estado de Washington, una de las impulsoras de la iniciativa.

Por ahora, sin embargo, WISeR ya está en marcha y recibe solicitudes de autorización previa a través de sus portales electrónicos.

“The New Old Age” es una producción realizada en colaboración con The New York Times.

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Cansados de pelear con las aseguradoras, hospitales ofrecen sus propios planes Medicare Advantage

Desde que Larry Wilkewitz, de 79 años, se jubiló de una empresa de productos de madera, hace más de 20 años, ha tenido un plan comercial de Medicare Advantage ofrecido por la aseguradora Humana.

Pero hace dos años, escuchó sobre Peak Health, un nuevo plan Advantage creado por el Sistema de Salud de la Universidad de West Virginia, donde atienden sus médicos. Era más económico, ofrecía una atención más personalizada y brindaba beneficios adicionales, por ejemplo, una asignación para productos de farmacia de venta libre.

Esas ventajas son más importantes que nunca, comentó Wilkewitz, quien está recibiendo tratamiento contra el cáncer.

“Decidí probarlo”, dijo. “Si no me gustaba, podía volver a Humana o a cualquier otro plan después de un año”.

Pero ha decidido mantenerse en Peak Health. Consumidores con Medicare Advantage —una alternativa privada al programa Medicare del gobierno— pueden cambiar de plan hasta finales de marzo.

Ahora, al comenzar su tercer año, Peak Health ha triplicado el número de afiliados respecto al año pasado, “superando los 10.000”, dijo su presidente, Amos Ross. La cobertura se amplió de 20 a 49 condados y, por primera vez, llegó a algunas zonas del oeste de Pennsylvania.

Aunque los planes administrados por hospitales representan solo una pequeña porción del mercado de Medicare Advantage, su número de afiliados sigue creciendo, en línea con el aumento general de beneficiarios de ese sistema.

De las 62,8 millones de personas con Medicare que pueden inscribirse en un plan Advantage, el 54% lo hizo el año pasado, según KFF.

Aunque el número de planes Advantage operados por sistemas hospitalarios se ha mantenido relativamente estable, organizaciones como Mass General Brigham en Boston están ampliando sus áreas de cobertura y creando nuevos tipos de planes.

Los sistemas de salud llevan años incursionando en el negocio de los seguros, pero no es una opción para todos. MedStar Health, que opera en el área metropolitana de Washington D.C., informó que cerró su plan de Medicare Advantage a fines de 2018, alegando pérdidas financieras.

“Es muchísimo trabajo”, dijo Ross, quien se desempeñó durante más de una década en la industria de seguros de salud comerciales.

Al igual que cualquier otra aseguradora, los hospitales que entran en este negocio necesitan una infraestructura administrativa para inscribir pacientes, contratar proveedores, surtir recetas, procesar reclamos, contratar personal y, lo más importante, demostrar a los reguladores estatales que cuentan con reservas financieras suficientes para pagar los servicios.

Una vez que obtienen una licencia estatal de seguros, deben recibir la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para vender pólizas Medicare Advantage. Algunos sistemas se asocian con aseguradoras o crean una subsidiaria, mientras que otros gestionan el proceso directamente.

Kaiser Permanente, el sistema de salud sin fines de lucro más grande del país en términos de ingresos, inició un plan experimental de Medicare en 1981 y ahora tiene cerca de 2 millones de afiliados en decenas de planes Advantage en ocho estados y el Distrito de Columbia.

El 14 de enero, el Departamento de Justicia anunció que Kaiser Permanente aceptó pagar $556 millones para cerrar el caso por las acusaciones de haber facturado fraudulentamente al gobierno cerca de $1.000 millones a lo largo de nueve años.

El año pasado, UCLA Health lanzó dos planes Medicare Advantage en el condado de Los Ángeles, el más poblado del país. Otros nuevos planes propiedad de hospitales han surgido en áreas rurales menos rentables.

“Las aseguradoras han tenido muchas dificultades para ingresar a esas comunidades”, dijo Molly Smith, vicepresidenta del área de políticas públicas de la Asociación Americana de Hospitales (American Hospital Association).

Pero los planes Advantage ofrecidos por hospitales tienen un nombre ya conocido, que resulta confiable. No necesitan “llegar” a una comunidad, porque los hospitales —sus propietarios— nunca se fueron.

Separaciones complicadas

Los planes Medicare Advantage generalmente suelen limitar a sus afiliados a una red de doctores, hospitales y otros profesionales de salud con quienes tienen contratos.

Pero si los hospitales y las aseguradoras no logran renovar esos contratos, o surgen disputas —a menudo debido a retrasos en pagos, rechazos de cobertura o reglas engorrosas de autorizaciones previas—, los proveedores pueden abandonar la red.

Estas rupturas, junto con cancelaciones programadas y recortes en las áreas de cobertura, obligaron en 2025 a más de 3,7 millones de afiliados de Medicare Advantage a tomar una decisión difícil: encontrar un nuevo seguro para este año que sus médicos aceptaran o, de ser posible, conservar su plan pero cambiar de proveedores.

Cerca de un millón de estos pacientes afectados estaban cubiertos por United Healthcare, la aseguradora más grande del país. En una actualización financiera en julio, el director financiero John Rex atribuyó el retiro de la empresa a los hospitales, donde “la mayoría de los servicios se están volviendo más complejos y costosos”.

La inestabilidad en el mercado de seguros comerciales ha afectado tanto a pacientes como a proveedores. A veces, las disputas contractuales se ventilan públicamente, con los pacientes angustiados y recibiendo advertencias de ambos lados: cada parte culpa a la otra por la inminente pérdida de cobertura.

Cuando Fred Neary, de 88 años, se enteró de que sus médicos del sistema Baylor Scott & White Health, en el centro y norte de Texas, dejarían de estar en su plan Medicare Advantage, temió que lo mismo pudiera ocurrir si se cambiaba a otra aseguradora comercial. Luego descubrió que ese sistema, que cuenta con 53 hospitales, tenía su propio plan Medicare Advantage. Se inscribió en 2025 y decidió conservarlo este año.

“Para mí era muy importante no tener que preocuparme nunca por cambiarme a otro plan porque no aceptaran a mis médicos de Baylor Scott & White”, dijo.

Eugene Rich, investigador principal de Mathematica, una organización de investigación en políticas de salud, señaló que los planes Medicare Advantage operados por sistemas hospitalarios ofrecen “mucha estabilidad para los pacientes”.

“No vas a descubrir de repente que tu médico de atención primaria o tu cardiólogo ya no están en el plan”, explicó.

Un estudio publicado en julio en la revista Health Affairs del cual Rich fue coautor verificó que, por primera vez en 2023, la afiliación a planes Advantage propiedad de hospitales creció más rápido que la afiliación al Medicare tradicional, aunque no tan rápido como el aumento general de todos los planes Advantage.

El extenso sistema UCLA Health lanzó sus dos planes Advantage en el condado de Los Ángeles en enero de 2025, a pesar de que los pacientes ya contaban con más de 70 planes Advantage disponibles.

Antes de lanzar el plan, la Junta de Regentes de la Universidad de California discutió sus méritos en una reunión de noviembre de 2024. Las actas de esa reunión ofrecen una visión poco común de un debate que, en sistemas hospitalarios privados, suele ocurrir a puertas cerradas.

“A medida que un número creciente de pacientes de Medicare se vuelca a nuevos planes Medicare Advantage, la experiencia de UC Health con estos planes ha resultado insatisfactoria, tanto para los pacientes como para los proveedores”, señalan las actas, al resumir los comentarios de David Rubin, vicepresidente ejecutivo de UC Health.

Las actas también contienen los aportes de Jonathon Arrington, director financiero de UCLA Health. “A lo largo de los años, para poder atender a pacientes de Medicare Advantage, UCLA ha firmado numerosos contratos con aseguradoras, y estos contratos, en general, no han funcionado bien”, dijo.

Y agregó que “cada dos o tres años, UCLA ha rescindido un contrato y firmado uno nuevo”. Los pacientes, sin embargo, se han mantenido fieles a UCLA, y algunos han atravesado hasta tres rondas de cancelaciones de contratos con tal de seguir atendiéndose en UCLA Health.

Costos para los contribuyentes

Los CMS pagan una cantidad fija mensual a los planes Advantage por cada afiliado, según su condición de salud y ubicación.

En 2024, el gobierno federal destinó a estos planes un estimado de $494.000 millones para la atención de los pacientes, según la Comisión Asesora de Pago de Medicare (Medicare Payment Advisory Commission), que supervisa el programa para el Congreso.

La comisión indicó que proyecta que en 2026 las aseguradoras recibirán un 14% más —unos $76.000 millones— de lo que le habría costado a Medicare tradicional atender a los mismos pacientes.

Muchos legisladores demócratas han criticado estos pagos excesivos a aseguradoras de Medicare Advantage, aunque el programa cuenta con el apoyo de demócratas y republicanos en el Congreso debido a su creciente popularidad entre los beneficiarios de Medicare, quienes a menudo se sienten atraídos por servicios como atención dental y otros no incluidos en el Medicare tradicional.

Cada vez que el Congreso plantea posibles recortes, las aseguradoras insisten en que estos generosos pagos federales son esenciales para mantener a flote los planes Advantage. Según las actas de la junta, los planes Advantage de UCLA Health necesitarán al menos 15.000 afiliados para ser financieramente sostenibles. Pero los datos de los CMS indican que en 2025 se inscribieron en ellos 7.337 personas.

Un estudio publicado en JAMA Surgery de agosto comparó a los pacientes de Medicare Advantage comercial que se sometieron a cirugías mayores con los afiliados a planes Advantage propiedad de hospitales. Este último grupo tuvo menos complicaciones, indicó el coautor Thomas Tsai, profesor asociado del Departamento de Políticas y Gestión de Salud en la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de Harvard.

Smith, de la Asociación Americana de Hospitales, no se sorprende. Cuando aseguradoras y hospitales no están en lados opuestos, la atención médica puede ser más fluida, dijo. “Hay más flexibilidad para administrar el dinero de las primas y cubrir servicios que tal vez de otra forma no se cubrirían”, agregó.

Pero Tsai advierte a los adultos mayores que los planes Medicare Advantage propiedad de hospitales funcionan bajo las mismas reglas que los administrados por aseguradoras privadas. Señala que los pacientes deberían evaluar si los beneficios adicionales de estos planes “valen la pena frente al costo de tener redes de proveedores potencialmente más limitadas y un mayor control del uso de servicios que el que ofrece Medicare tradicional”.

En Texas, Neary espera que la relación más cercana entre sus médicos y su plan reduzca la posibilidad de que le nieguen pagos por su atención médica.

“No creo que enfrente una situación en la que no me brinden cobertura si uno de sus propios profesionales lo recomienda”, dijo.

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from Health Industry Archives - KFF Health News

Sick of Fighting Insurers, Hospitals Offer Their Own Medicare Advantage Plans

Ever since Larry Wilkewitz retired more than 20 years ago from a wood products company, he’s had a commercial Medicare Advantage plan from the insurer Humana.

But two years ago, he heard about Peak Health, a new Advantage plan started by the West Virginia University Health System, where his doctors practice. It was cheaper and offered more personal attention, plus extras such as an allowance for over-the-counter pharmacy items. Those benefits are more important than ever, he said, as he’s treated for cancer.

“I decided to give it a shot,” said Wilkewitz, 79. “If I didn’t like it, I could go back to Humana or whatever after a year.”

He’s sticking with Peak Health. Members of Medicare Advantage plans, a privately run alternative to the government’s Medicare program, can change plans through the end of March.

Now entering its third year, Peak Health has tripled its enrollment since last year, to “north of 10,000,” said Amos Ross, its president. It expanded from 20 counties to 49, he said, and moved into parts of western Pennsylvania for the first time.

Although hospital-owned plans are only a sliver of the Medicare Advantage market, their enrollment continues to grow, reflecting the overall increase in Advantage members. Of the 62.8 million Medicare beneficiaries eligible to join Advantage plans, 54% signed up last year, according to KFF, the health information nonprofit that includes KFF Health News. While the number of Advantage plans owned by hospital systems is relatively stable, Mass General Brigham in Boston and others are expanding their service areas and types of plan offerings.

Health systems have dabbled in the insurance business for years, but it’s not for everyone. MedStar Health, serving the greater Washington, D.C., area, said it closed its Medicare Advantage plan at the end of 2018, citing financial losses.

“It’s a ton of work,” said Ross, who spent more than a decade in the commercial health insurance industry.

Like any other health insurer, hospitals entering the business need a back-office infrastructure to enroll patients, sign up providers, fill prescriptions, process claims, hire staff, and — most importantly — assure state regulators they have a reserve of money to pay claims. Once they get a state insurance license, they need approval from the federal Centers for Medicare & Medicaid Services to sell Medicare Advantage policies. Some systems affiliate with or create an insurance subsidiary, and others do most of the job themselves.

Kaiser Permanente, the nation’s largest nonprofit health system by revenue, started an experimental Medicare plan in 1981 and now has nearly 2 million people enrolled in dozens of Advantage plans in eight states and the District of Columbia. The Justice Department announced Jan. 14 that KP had agreed to pay $556 million to settle accusations that its Advantage plans fraudulently billed the government for about $1 billion over a nine-year period.

Last year, UCLA Health introduced two Medicare Advantage plans in Los Angeles County, the most populous county in the United States. Other new hospital-owned plans have cropped up in less profitable rural areas.

“These are communities that have been very hard for insurers to move into,” said Molly Smith, group vice president for public policy at the American Hospital Association.

But Advantage plans offered by hospitals have a familiar, trusted name. They don’t have to move into town, because their owners — the hospitals — never left.

Bad Breakups

Medicare Advantage plans usually restrict their members to a network of doctors, hospitals, and other clinicians that have contracts with the plans to serve them. But if hospitals and plans can’t agree to renew those contracts, or when disputes flare up — often spurred by payment delays, denials, or burdensome prior authorization rules — the health care providers can drop out.

These breakups, plus planned terminations and service area cuts, forced more than 3.7 million Medicare Advantage enrollees to make a tough choice last year: find new insurance for 2026 that their doctors accept or, if possible, keep their plan but find new doctors.

About 1 million of these stranded patients had coverage from UnitedHealthcare, the country’s largest health insurer. In a July earnings update for financial analysts, chief financial officer John Rex blamed the company’s retreat on hospitals, where “most encounters are intensifying in services and costing more.”

The turbulence in the commercial insurance market has upset patients as well as their providers. Sometimes contract disputes have been fought out in the open, with anxious patients in the middle receiving warnings from each side blaming the other for the imminent end to coverage.

When Fred Neary, 88, learned his doctors in the Baylor Scott & White Health system in central and northern Texas would be leaving his Medicare Advantage plan, he was afraid the same thing could happen again if he joined a plan from another commercial insurer. Then he discovered that the 53-hospital system had its own Medicare Advantage plan. He enrolled in 2025 and is keeping the plan this year.

“It was very important to me that I would never have to worry about switching over to another plan because they would not accept my Baylor Scott & White doctors,” he said.

Eugene Rich, a senior fellow at Mathematica, a health policy research group, said hospital systems’ Medicare Advantage plans offer “a lot of stability for patients.”

“You’re not suddenly going to discover that your primary care physician or your cardiologist are no longer in the plan,” he said.

A Health Affairs study that Rich co-authored in July found that enrollment in Advantage plans owned by hospital systems grew faster than traditional Medicare enrollment for the first time in 2023, though not as rapidly as the overall rise in sign-ups for all Advantage plans.

The massive UCLA Health system introduced its two Medicare Advantage plans in Los Angeles County in January 2025, even though patients already had a list of more than 70 Advantage plans to choose from. Before rolling out the plan, the University of California Board of Regents discussed its merits at a November 2024 meeting. The meeting minutes offer rare insight into a conversation that private hospital systems would usually hold behind closed doors.

“As increasing numbers of Medicare-enrolled patients turn to new Medicare Advantage plans, UC Health’s experience with these new plans has not been good, either for patients or providers,” the minutes read, summarizing comments by David Rubin, executive vice president of UC Health.

The minutes also describe comments from Jonathon Arrington, CFO of UCLA Health. “Over the years, in order to care for Medicare Advantage patients, UCLA has entered numerous contracts with other payers, and these contracts have generally not worked out well,” the minutes read. “Every two or three years, UCLA has found itself terminating a contract and signing a new one. Patients have remained loyal to UCLA, some going through three iterations of cancelled contracts in order to remain with UCLA Health.”

Costs to Taxpayers

CMS pays Advantage plans a monthly fixed amount to care for each enrollee based on the member’s health condition and location. In 2024, the federal government paid Advantage plans an estimated $494 billion to care for patients, according to the Medicare Payment Advisory Commission, which monitors the program for Congress.

The commission said this month that it projects insurers in 2026 will be paid 14%, or about $76 billion, more than it would have cost government-run Medicare to care for similar patients.

Many Democratic lawmakers have criticized overpayments to Medicare Advantage insurers, though the program has bipartisan congressional support because of its increasing popularity with Medicare beneficiaries, who are often attracted by dental care and other coverage unavailable through traditional Medicare.

Whenever Congress threatens cuts, insurers claim these generous federal payments are essential to keep Medicare Advantage plans afloat. UCLA Health’s Advantage plans will need at least 15,000 members to be financially sustainable, according to the meeting minutes. CMS data indicates that 7,337 patients signed up in 2025.

A study published in JAMA Surgery in August compared patients in commercial Medicare Advantage who had major surgery with those covered by Medicare Advantage plans owned by their hospital. The latter group had fewer complications, said co-author Thomas Tsai, an associate professor in the Department of Health Policy and Management at the Harvard T.H. Chan School of Public Health.

Smith, of the American Hospital Association, isn’t surprised. When insurers and hospitals are not on opposite sides, she said, care delivery can be smoother. “There’s more flexibility to manage premium dollars to cover services that maybe wouldn’t otherwise be covered,” Smith said.

But Tsai warns seniors that hospital-owned Medicare Advantage plans operate under the same rules as those run by commercial health insurance companies. He said patients should consider whether the extra benefits of Advantage plans “are worth the trade-off of potentially narrow provider networks and more utilization management than they would get from traditional Medicare.”

In Texas, Neary hopes the closer relationship between his doctors and his insurance plan means there’s less of a chance that bills for his medical care will be kicked back.

“I don’t think I would run into a situation where they would not provide coverage if one of their own doctors recommended something,” he said.

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These 3 Policy Moves Are Likely To Change Health Care for Older People

Month after month, Patricia Hunter and other members of the Nursing Home Reform Coalition logged onto video calls with congressional representatives, seeking support for a proposed federal rule setting minimum staff levels for nursing homes.

Finally, after decades of advocacy, the Biden administration in 2023 tackled the problem of perennial understaffing of long-term care facilities. Officials backed a Medicare regulation that would mandate at least 3.48 hours of care from nurses and aides per resident, per day, and would require a registered nurse on-site 24 hours a day, seven days a week.

The mandated hours were lower than supporters hoped for, said Hunter, who directs Washington state’s long-term care ombudsman program. But “I’m a pragmatic person, so I thought, this is a good start,” she said. “It would be helpful, for enforcement, to have a federal law.”

In 2024, when the Centers for Medicare & Medicaid Services adopted the standards, advocates celebrated. But industry lawsuits soon blocked most of the rule, with two federal district courts finding that Medicare had exceeded its regulatory authority.

And after the 2024 elections, Hunter said, “I was concerned about the changing of the guard.” Her concerns proved well founded.

In July, as part of Republicans’ One Big Beautiful Bill Act, Congress prohibited Medicare from implementing the staffing standards before 2034. Last month, CMS repealed the standards altogether. They never took effect.

“It was devastating,” Hunter said.

As with environmental law and consumer protections, the Trump administration’s enthusiasm for deregulation has undone long-sought rules to improve care for the aged. And it has introduced a Medicare experiment for prior authorizations, now getting underway in six states, that has alarmed advocates, congressional Democrats, and a good number of older Americans.

Taken together, the moves will affect many of the facilities and workers providing care and introduce complications in health coverage in several states.

On the nursing home front, “it’s clear CMS has no interest in ensuring adequate staffing,” said Sam Brooks, the director of public policy for the National Consumer Voice for Quality Long-Term Care.

“They’re repealing a regulation that could have saved 13,000 lives a year,” he added, citing an analysis by University of Pennsylvania researchers.

Industry groups argued that nursing homes, with high rates of staff turnover, were already struggling to fill vacancies.

The staffing mandate “was requiring nursing homes to hire an additional 100,000 caregivers that simply don’t exist,” said Holly Harmon, a senior vice president at the American Health Care Association.

The organization had brought one of the suits that largely vacated the rule. “Facilities would have been forced to limit admissions or downsize to comply with the requirements, or close altogether,” Harmon said.

For supporters, the action is now likely to shift to updating requirements in 35 states, along with the District of Columbia, that have already established some nursing home staff standards, and to developing them in those that haven’t.

Rules for Home Help

A second rescinded regulation, this one more unexpected, brought about upheaval in July, when the Labor Department announced a return to a policy excluding home care workers from the federal Fair Labor Standards Act.

Some history: Dating back to the New Deal, the FLSA mandated that workers receive the federal minimum wage (currently $7.25 an hour) and overtime pay. It exempted most “domestic service workers” until 1975, when a new Labor Department regulation included them — with the exception of home care workers.

“There was a misinterpretation of home care work as being casual, nonprofessional, non-skilled,” the equivalent of teenage babysitting, said Kezia Scales, a vice president at PHI, a national research and advocacy organization. “Just someone popping into your mother’s house now and then and keeping her company.”

For almost 40 years, workers and their supporters lobbied to change the rule, seeing it as a contributor to the low wages and meager benefits of a swiftly growing workforce, one made up primarily of women and minority groups, with many immigrants.

In 2013, the Labor Department responded with a rule that brought home care workers under the labor act, entitled to minimum wage, time and a half for overtime work, and payment for travel time between clients.

After industry lawsuits failed to overturn it, “everything settled down,” Scales said. “It was in place successfully for a decade.”

Home care workers brought hundreds of compliance complaints annually. In 87% of them, the Labor Department found violations of the labor act, according to a 2020 Government Accountability Office report.

Since 2013, home care agencies have paid about $158 million in back wages, PHI has calculated.

Then in July, the Labor Department abruptly announced that it would return to the 1975 regulations and stop enforcing the 2013 rule, which it said “had negative effects on the ground” and hindered consumer access to care.

The agencies employing most home care workers, primarily funded through Medicaid, would agree. “Many workers never got any benefit from this,” said Damon Terzaghi, a vice president at the National Alliance for Care at Home.

“States made a lot of moves to essentially absolve themselves of any responsibility,” he said. A 2020 federal report, for example, found that 16 states had capped Medicaid-covered home care hours at 40, thus averting overtime payment.

The alliance, which estimates that the number of impacted agencies and businesses has declined by 30% since 2013, supported the rescission. Scales, who hopes for congressional action, called it “a shocking step backward.”

Where they concur is that the United States has never really committed to sufficiently funding long-term care at home. With the July legislation setting the stage for a $914 billion cut to Medicaid over the coming decade, that seems unlikely to change anytime soon.

Medicare’s AI Referee

Beyond rolling back policies for care of the aged, the Trump administration has established a pilot program to introduce one to traditional Medicare: prior authorization, using artificial intelligence and machine learning technologies.

Touting it as a boon to taxpayers, Medicare calls it WISeR — Wasteful and Inappropriate Service Reduction.

Prior authorization, in which private insurers review proposed treatments before agreeing to pay for them, is widely used in Medicare Advantage plans despite its unpopularity with patients, doctors, and health care organizations. It has rarely been used in traditional Medicare.

This month, however, WISeR debuts in six states (Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Washington) in a six-year trial to determine whether review by tech companies can reduce costs and improve efficiency, while maintaining or improving quality of care.

Initially, WISeR targets 17 items and services that CMS said “historically have had a higher risk of waste, fraud and abuse.” The list includes knee arthroscopy for arthritis, electrical nerve stimulation devices for several conditions, and treatment for impotence.

The pilot program excludes emergency services and inpatient hospital care, or care where delay poses “a substantial risk.” Algorithmic denials will trigger review by “an appropriately licensed human clinician.” The tech companies get “a share of averted expenditures.”

“It injects some of the worst of Medicare Advantage into traditional Medicare,” said David Lipschutz, co-director of the Center for Medicare Advocacy. The six vendors that approve or reject treatments “have a financial stake in the outcomes,” he said, and therefore “an incentive to deny care.”

Moreover, the CMS Innovation Center overseeing the pilot could theoretically bypass Congress and expand prior authorization to include more medical services in more states.

The agency did not respond to questions about what kind of human clinicians would review denials, except to say that they would have “relevant experience” and that tech companies would be “financially penalized for inappropriate denials, high appeal rates or poor performance.”

It plans an “independent, federally funded evaluation” and will release public reports annually.

Democrats in Congress have introduced bills in both houses to repeal WISeR. “We should be reducing red tape in Medicare, not creating new hurdles that second-guess health care providers,” said Rep. Suzan DelBene of Washington, one of the bill’s sponsors.

For now, though, WISeR has opened for business, receiving prior authorization requests through its electronic portals.

“The New Old Age” is produced through a partnership with The New York Times.

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from Health Industry Archives - KFF Health News

Los pagos de Medicaid por el tratamiento de la anemia falciforme dependerán de su éxito

Serenity Cole pasó las fiestas del pasado diciembre descansando con su familia cerca de su casa en St. Louis, haciendo manualidades y visitando amigos.

Fue muy diferente a la temporada navideña de 2024, cuando estuvo hospitalizada, algo frecuente debido a la anemia falciforme, una enfermedad genética que daña los glóbulos rojos encargados de transportar oxígeno, y que durante años le causó un dolor incapacitante en brazos y piernas. Las crisis solían obligarla a cancelar planes o faltar a clases.

“Con la anemia falciforme te duele todos los días”, dijo. “Hay días que se tolera más, pero siempre está presente”.

En mayo, Cole completó un tratamiento de terapia génica que duró varios meses y que reprograma las células madre del cuerpo para que produzcan glóbulos rojos saludables.

Fue una de las primeras personas inscritas en Medicaid en todo el país en beneficiarse de un nuevo modelo de pago en el que el gobierno federal negocia con las farmacéuticas el costo de una terapia celular o génica en nombre de los programas estatales de Medicaid, y luego las hace responsables del éxito del tratamiento.

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), los estados participantes recibirán “descuentos y reembolsos” por parte de los fabricantes si los tratamientos no funcionan como se prometió.

Eso representa un cambio importante con respecto a cómo Medicaid y otros planes de salud suelen pagar los medicamentos y terapias: normalmente se paga la factura sin importar si el tratamiento beneficia o no al paciente.

Sin embargo, los CMS no han revelado los términos completos del contrato, incluyendo cuánto dinero deberán devolver las farmacéuticas si la terapia no resulta efectiva.

El tratamiento que recibió Cole ofrece una posible cura para muchas de las 100.000 personas —en su mayoría negras no hispanas— que viven con anemia falciforme en Estados Unidos, una enfermedad que se estima que acorta la esperanza de vida en más de dos décadas.

Pero su alto costo supone un gran reto financiero para Medicaid, el programa gerenciado por los gobiernos estatales y el federal que ofrece seguro médico a personas con bajos ingresos o discapacidades. Medicaid cubre aproximadamente a la mitad de quienes viven con esta enfermedad en el país.

Actualmente hay dos terapias génicas aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), con costos de $2,2 millones por paciente en un caso y $3,1 millones en el otro, sin incluir el gasto de la hospitalización prolongada que requieren.

Este programa de los CMS es una de las pocas iniciativas de salud que comenzaron durante la administración del presidente Joe Biden y continuaron bajo el gobierno del presidente Donald Trump. La administración Biden firmó el acuerdo con los dos fabricantes, Vertex Pharmaceuticals y Bluebird Bio, en diciembre de 2024, abriendo la puerta para que los estados se unieran voluntariamente.

“Este modelo cambia las reglas del juego”, dijo Mehmet Oz, administrador de los CMS, en un comunicado emitido en julio al anunciar que 33 estados, Washington, D.C., y Puerto Rico se habían sumado a la iniciativa.

Consultada por más detalles sobre los contratos, Catherine Howden, vocera de los CMS, dijo en un comunicado que los términos de los acuerdos son “confidenciales y solo se han compartido con las agencias estatales de Medicaid”.

“Enfrentar el alto costo de los medicamentos en Estados Unidos es una prioridad de la actual administración”, agregó.

Debido a esa confidencialidad, tanto dos directores estatales de Medicaid como las farmacéuticas se negaron a divulgar los términos financieros de los acuerdos.

Nuevas terapias

Las terapias génicas, aprobadas en diciembre de 2023 para personas de 12 años o más con anemia falciforme, ofrecen la posibilidad de vivir sin dolor ni complicaciones como derrames cerebrales o daño a órganos, y sin necesidad de hospitalizaciones, visitas a salas de emergencia u otros cuidados costosos. La administración Biden estimó que la atención médica de esta enfermedad ya cuesta al sistema de salud casi $3.000 millones al año.

Con muchas otras terapias génicas caras en camino, el costo de las terapias para la anemia falciforme anticipa los desafíos financieros que enfrentará Medicaid. Hay cientos de terapias celulares y génicas en ensayos clínicos, y decenas podrían recibir aprobación federal en los próximos años.

Si este modelo de pago para la anemia falciforme funciona, probablemente se adoptarán acuerdos similares para otras terapias costosas, especialmente las dirigidas a enfermedades raras, dijo Sarah Emond, presidenta y directora ejecutiva del Instituto para la Revisión Clínica y Económica (ICER, por sus siglas en inglés), una organización de investigación independiente que evalúa nuevos tratamientos médicos. “Este es un experimento valioso”, señaló.

Establecer un modelo de pago basado en resultados tiene sentido cuando se trata de tratamientos costosos y aún no se conocen bien sus beneficios a largo plazo, explicó Emond.

“El beneficio tiene que justificar el enorme esfuerzo”, dijo.

Los ensayos clínicos para estas terapias incluyeron a menos de 100 pacientes, a los que siguieron por solo dos años, lo que deja a algunos funcionarios estatales de Medicaid buscando garantías de que están haciendo una buena inversión.

“Nos importa si los servicios realmente mejoran la salud”, dijo Djinge Lindsay, directora médica del Departamento de Salud de Maryland, que administra el programa estatal de Medicaid. Se espera que Maryland comience a aceptar pacientes para el nuevo programa este mes.

Medicaid ya está obligado a cubrir casi todos los medicamentos y terapias aprobados por la FDA, pero los estados tienen cierto margen para limitar el acceso al establecer criterios sobre quién es elegible, requerir procesos de autorización previa extensos o exigir que los beneficiarios prueben primero otros tratamientos.

Aunque las terapias génicas solo están disponibles en ciertos hospitales del país, funcionarios estatales afirman que el modelo federal permitirá que más personas inscritas en Medicaid accedan al tratamiento sin otras restricciones.

Los fabricantes también cubren los costos de preservar la fertilidad, como congelar células reproductivas, que pueden verse afectadas por la quimioterapia durante el tratamiento. Por lo general, Medicaid no cubre ese costo, explicó Margaret Scott, asesora principal de la firma de consultoría Avalere Health.

Emond dijo que las farmacéuticas están interesadas en el acuerdo federal porque podría agilizar la aceptación del tratamiento por parte de Medicaid, en comparación con negociar contratos individuales con cada estado.

Los estados se sienten atraídos por el programa federal porque también ofrece apoyo para monitorear a los pacientes, además de negociar el costo, agregó. A pesar del secretismo que rodea el nuevo modelo, Emond espera que se realice una evaluación financiada por el gobierno federal para hacer seguimiento a cuántos pacientes ingresan al programa y cuáles son sus resultados, permitiendo a los estados solicitar reembolsos si el tratamiento no funciona.

El programa podría extenderse por hasta 11 años, según los CMS.

“Esta terapia puede beneficiar a muchas personas con anemia falciforme”, dijo Edward Donnell Ivy, director médico de la Asociación Estadounidense de la Anemia Falciforme (Sickle Cell Disease Association of America).

Dijo que el modelo federal ayudará a que más pacientes accedan al tratamiento, aunque señaló que su uso también dependerá del número limitado de hospitales que ofrecen esta terapia de varios meses de duración.

Esperanza para los pacientes

Antes de la terapia génica, la única posible cura para la anemia falciforme era el trasplante de médula ósea, una opción disponible solo para quienes podían encontrar un donante compatible, lo que ocurre en aproximadamente el 25% de los casos, explicó Ivy. Para el resto, el manejo de por vida incluye medicamentos para reducir los efectos de la enfermedad y controlar el dolor, además de transfusiones de sangre.

Unas 30 de las 1.000 personas inscritas en Medicaid con anemia falciforme en Missouri recibirán la terapia en los primeros tres años, dijo Josh Moore, director del programa estatal de Medicaid. Hasta ahora, menos de 10 pacientes la han recibido desde que el estado comenzó a ofrecerla en 2025, explicó.

A menos de un año de iniciado el programa federal, Moore señaló que aún es pronto para conocer su efectividad —definida como la ausencia de crisis dolorosas que requieran hospitalización—, pero espera que se acerque al 90% observado en los ensayos clínicos tras un par de años.

Moore dijo que el programa federal, basado en la efectividad del tratamiento, era preferible a reducir los pagos por una terapia nueva y prometedora, lo cual podría poner en riesgo la capacidad de las farmacéuticas para desarrollar nuevos medicamentos. “Queremos administrar bien el dinero de los contribuyentes”, señaló.

No quiso comentar cuánto podría ahorrar el estado con este modelo ni dar detalles sobre cuánto tendrían que devolver las empresas si el tratamiento no funciona, argumentando la confidencialidad de los contratos.

Hasta ahora, buenos resultados

Últimamente, Cole, quien recibió la terapia en el Hospital Infantil de St. Louis ha podido concentrarse en sus pasatiempos —jugar videojuegos, dibujar y pintar— y en graduarse de la secundaria.

Dijo que se alegra de haber recibido el tratamiento. Lo peor fue la quimioterapia, explicó, que le impidió hablar o comer y requirió múltiples inyecciones.

Aseguró que su condición está “mucho mejor” y que no ha tenido episodios dolorosos por los que tuviera que internarse desde que completó la terapia en la primavera pasada. “Estoy muy agradecida de haber podido recibirla”.

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